□今回のご来店は何回目ですか？
初めて　 2回目　 3回目　 4回目　 5回以上

□お店の雰囲気は？
良い　 普通　 悪い

□スタッフの対応は？
良い　 普通　 悪い

□ご来店の目的は？
コミック　 インターネット　 ゲーム　 遊戯施設利用　 休息

□お気づきの点、ご要望がございましたら下記にご記入下さい。


□当店で揃えて欲しいタイトルがございましたら下記にご記入下さい。
.
コミック

ゲーム

ビデオ（DVD）

その他（遊戯施設など）



□よろしければお答えください。

年齢 15才未満 16-20才 21-30才 31-40才 41-60才 60才以上

性別 男性　 女性


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